La toma de decisiones clínicas ¿Se basa en pruebas?

No es posible trazar en ninguna parte una línea y decir: aquí empieza la ciencia

Herbert Spencer

Los orígenes de la práctica médica occidental se remontan a la medicina griega y alcanza un primer rigor lógico y metodológico en la obra aristotélica. Para la medicina aristotélica, el conocimiento en la práctica médica no puede ser nunca cierto sino sólo probable, entendiendo como probabilidad aquella opinión (doxa) que defienden las gentes más sabias y expertas (probabilidad subjetiva de hoy en día). La toma de decisiones en esta línea de pensamiento está condicionada por la autoridad de quienes defienden una postura y, por tanto, no con las pruebas sino con la intención. Con la llegada del siglo XVII Bernoulli elabora la teoría matemática de la probabilidad objetiva, que sustituye la idea de certeza por la de probabilidad. Con este nuevo panorama, se hizo frente a dos cuestiones preocupantes desde la Edad Media:

  1. ¿Cuál era la postura para tomar, cuando dos opiniones opuestas estuvieran defendidas exactamente por el mismo número de personas sabias (equiprobabilismo)?
  2.  ¿Podría ser admitida como válida sobre un tema concreto, la opinión de un solo autor sabio y experimentado? 

Frente a la primera cuestión se admitía, que ambas opiniones, a pesar de ser opuestas, podrían ser válidas. Para el segundo interrogante, también se consideraba que la opinión de un único sabio debería ser considerada como prudente. La teoría de la probabilidad objetiva permitió calibrar el nivel de certeza, asignándole un valor objetivo (50%, 1%, etc.) de posibilidades de veracidad. A partir de este momento, la ciencia empírica o experimental dejó de ser un saber deductivo, para convertirse en inductivo. 

Las raíces más modernas se encuentran a mediados del siglo XIX en París, Pierre Charles-Alexandre Louis (1787-1872), creó en 1834, un movimiento al que denominó Medicine d’observation, y por medio de experimentos, contribuyó a la erradicación de terapias inútiles como la sangría. 

Con la llegada del siglo XX la medicina experimental se hizo más humilde, comenzando a ganar peso, lo que se denominó investigación clínica, sustituyéndose los conceptos de analogía y extrapolación por los de verificación y evidencia.

Entre los años 50 y 60 del siglo XX, Austin Bradford Hill desarrolló la metodología “moderna” del ensayo clínico, hecho que marcó un hito en la investigación clínica, ya que es una de las herramientas más útiles en la toma de decisiones médicas. 

Los ensayos clínicos, la epidemiología clínica y el desarrollo de Internet fueron las herramientas que fomentarían, los pilares de lo que ha sentado las bases para la toma de decisiones con pruebas o evidencia científica.

Una figura trascendente para la toma de decisiones con evidencia científica fue el epidemiólogo británico Archie Cochrane, quien preocupado por la falta de trabajos controlados sobre la práctica médica, impulsó a un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, hacia la elaboración de una base de datos que recogiera revisiones sistemáticas de trabajos controlados y randomizados, de donde se originaría lo que actualmente se conoce como Colaboración Cochrane y también The Cochrane Library, obra de edición periódica en soporte electrónico de amplia difusión por Internet, en la que se recoge el trabajo de diferentes grupos de revisores entre otros temas de revisiones sistemáticas y  metaanálisis

En 1992 el Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia (MBE) de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo de aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento. 

En los últimos 30 años el número de investigaciones médicas se incrementó de forma acelerada, facilitado por los avances en la tecnología aplicada a la medicina de tal forma que se hace imposible alcanzar un conocimiento actualizado, es en este contexto donde se posiciona, la MBE.

El término MBE, fue acuñado por Guyatt y colaboradores, quienes la definen como como un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. Para eso se requiere la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores “evidencias” disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes.

El concepto inicial de MBE se refería a esta como la determinación de la mejor evidencia derivada de la investigación científica para la resolución de problemas clínicos.

En 1996 fue preciso replantear el concepto debido a la gran cantidad de críticas y objeciones de las que fue sujeto

En el contexto de esta definición ha de entenderse como “la mejor evidencia científica” aquella investigación clínicamente relevante, procedente, tanto de las ciencias básicas, como de las ciencias clínicas de la medicina, que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), sobre el poder de los marcadores pronósticos o sobre la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores y preventivos.

Sin embargo, la MBE no solo toma en cuenta la evidencia externa (entiéndase por esto mejor evidencia científica), sino también la evidencia interna (experiencia práctica individual o personal de cada médico), lo que algunos llaman románticamente el “arte de la medicina”, porque si no la práctica diaria estaría tiranizada por la evidencia científica, y se podría contar con la mejor evidencia científica, pero ser esta no aplicable a un paciente en particular.

La práctica de la MBE representa la amalgama perfecta entre la “habilidad clínica personal” y “la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática”; se entiende como habilidad clínica personal, la destreza y buen juicio que el clínico adquiere mediante la experiencia y la práctica clínica, y esta se refleja, entre otras, por un diagnóstico efectivo, y una identificación adecuada y tratamiento sensible de los problemas del paciente al tomar decisiones clínicas acerca de su cuidado.

Esto no implica adentrarse en el reduccionismo científico, en este caso que solo ve a través de datos publicados o registrados, sino utilizarlos de base para interpretar la realidad. La imagen de la ciencia, de sus posibilidades y límites, ha cambiado considerablemente en los últimos 70 años, desde el comienzo de la filosofía actual de la ciencia en los primeros años 30 del siglo XX hasta nuestros días. La creencia en una ciencia segura, reduccionista, tal y como el positivismo lógico preconizaba, fue rápidamente descartada ante la respuesta contundente y tenaz de Popper

El mundo que nos rodea es de misteriosa complejidad y el hecho más obvio en relación con esto es que no podemos predecir el futuro. La práctica médica no escapó en la revolución científica del siglo XVII, del enfoque determinista de las ciencias conocidas hasta ese momento. Los europeos se convencen de que la ciencia empírica o experimental no es un saber deductivo sino inductivo. En cuanto al poder o valor de esa inducción, se van a dividir en dos escuelas, la escuela racionalista, la de los que piensan que la ciencia es siempre determinista, y que se pueden establecer experimentalmente los cursos deterministas de la naturaleza, razón por la cual las verdades científicas son, como ya dijera Aristóteles, ciertas y verdaderas, y la escuela empirista, para la que la inducción basada en la experiencia no puede ser nunca completa, porque todo saber empírico tiene un defecto de base empírica, que hace que sus conclusiones de sólo sean probables. Ambas escuelas están de acuerdo en que hay que modificar la primera parte del esquema de Aristóteles, y basar el conocimiento científico en la experimentación y la inducción. Pero ambas difieren en el valor de la inducción, que para los primeros es completa y da certeza y verdad, en tanto que para los segundos es siempre incompleta y da sólo probabilidad.4

La MBE es un proceso, no un fin en sí mismo. Y como tal, debe ser utilizado teniendo en cuenta que forma parte del cuerpo de conocimiento instrumental de la medicina moderna.

 Rivadulla A. La filosofía de la ciencia hoy. problemas y posiciones. Disponible en: fsmorente.filos.ucm.es/docentes/rivadulla/textos/filocien.pdf.

 

 

Autor: Julián Sánchez Viamonte