Los componentes esenciales del sistema y sus interacciones, una aproximación a la descripción cualitativa de las variables del modelo

Por: Emily Vargas., Miguel Vargas.

Buscando simplificar el análisis, dada la complejidad de los componentes internos y externos que interactúan en el sistema, la aproximación a su definición se centrará en los Seis Componentes Claves de los Sistemas de Salud desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS): (i) Prestación de servicios, (ii) Trabajadores de la salud, (iii) Sistemas de Información en Salud, (iv) Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales, (v) Financiamiento, y (vi) Liderazgo/Gobernanza (7) (8) y sus interacciones con tres componentes externos esenciales: la economía, el ecosistema y los individuos. Aunque podría no ser una representación exhaustiva del sistema, representa los aspectos esenciales, ampliamente estudiados y conocidos por académicos, investigadores y actores del sistema a nivel mundial, facilitando su comprensión y apropiación.

Los Sistemas de Salud están inmersos en una compleja interacción con otros sistemas y subsistemas (8) (9), sin embargo, hay tres componentes externos esenciales que están interactuando de manera constante de forma no lineal con los componentes internos: i) Ecosistema, reconocido como un determinante de la salud, es el sostén de la vida sobre el planeta para la especie humana y todas las otras formas de vida. (10) Sus alteraciones generan reacciones causales indirectas en la salud humana, algunas veces, inesperadas e incontrolables; las modificaciones que el ser humano ha hecho sobre los ecosistemas han generado impactos negativos cuyas consecuencias están afectado el equilibro de la co-existencia en el planeta,  los desastres naturales, el incremento de las enfermedades infeccionas, la hambruna, las sequias, contaminación ambiental, aumentos de la presión por desplazamientos, (10) son solo algunos de las graves perturbaciones a las que se enfrenta los sistemas de salud. Como las causas ecológicas no son controlables, ni fácilmente predecibles, el grado de perturbación sobre el sistema no puede ser modificado, sin embargo, dependerá del nivel de vulnerabilidad de los componentes interno el grado de trasformación que deberá sufrir el sistema para responder a dicha perturbación. ii) Economía, la condición económica de una sociedad determina su nivel de bienestar, las crisis financieras agudas o crónicas tiene repercusiones en la calidad de vida y por ende su población tiene mayor  riesgo de enfermar y morir de manera prematura (11), está más que evidenciado que la mejora de la salud mundial depende de lograr una mayor justicia social, una redistribución económica y una mayor democratización de la producción (12) (11); las ya reevaluadas teorías económicas que glorificaron el libre mercado y el capitalismo financiero están generando desastres económicos con repercusiones insospechadas en el equilibrios sociales (13). Las recesiones económicas, el control financiero, austeridad fiscal y el derrumbe de mercados, son perturbaciones externas al sistema, que son difícilmente predecibles y controlables, (15) por ende será potestad de los componentes internos controlar el grado de transformación que debe sufrir el sistema para hacer frente a los mismos. iii) Los individuos, son el ser y el deber ser, conforman cada uno de los componentes del sistema (8), sin embargo, como individuo no tiene poder y control, su capacidad de perturbación se genera en colectivo, los cuales como resultado de la suma de sus partes estas se  mimetizan en un solo ser, con costumbres, hábitos, creencias, culturas, actitudes y aptitudes que determinan su comportamiento; las perturbaciones de los colectivos sobre el sistema son predecibles y controlables, por lo tanto, se pueden evitar o reaccionar con anticipación para evitar o moldear las trasformaciones sobre el mismo.

No será objeto de este ensayo definir los componentes internos del sistema, los building blocks o funciones del sistema de salud, estos pueden ser revisados en informes de la WHO. Nos centraremos en la determinación de las interacciones entre ellas y los componentes externos, así como las características intrínsecas que determinan su grado de vulnerabilidad.

  1. Sistemas de información en salud: Considerado un block transversal en los sistemas de salud(7), es un componente esencial en el modelo de resiliencia de los sistemas de salud, su importancia radica en la capacidad para recopilar, analizar y transferir la información interna y externa del sistema. Un sistema de información en salud basado en las teorías y prácticas de la gestión del conocimiento, administración de contenidos  e infraestructura  para conocimiento explícito y tácito (8), podría minimizar la vulnerabilidad del sistema frente a perturbaciones desconocidas o no identificadas con la debida antelación dado que fortalece el proceso de aprendizaje del sistema (14) y por ende su capacidad de respuesta. (8)
  • Características de los sistemas de información que favorecen la capacidad de respuesta y la sensibilidad del sistema son: Robustez, intersectorialidad, integralidad, flexibilidad, calidad del dato, accesibilidad, capacidad y habilidad para interpretar, analizar, transferir y fomentar el uso de la información en tiempo real.
  1. Liderazgo/gobernanza: Es el block que diseña y da estructura al sistema(7) (8), por lo tanto un componente esencial del mismo, su importancia radica en determinar la elasticidad de interacción entre los componentes internos y externo. Esta elasticidad está determinada por la credibilidad, integralidad, participación, coherencia, flexibilidad y simplicidad del marco normativo que configura el sistema. La credibilidad está dada por valoración subjetiva/objetiva que los actores activos del sistema hacen de los entes reguladores y rectores.
  • Características del liderazgo/gobernanza que favorecen la capacidad de respuesta y la sensibilidad del sistema: capacidad de hacer uso de la información, flexibilidad de acción, apertura al cambio, disminución de la burocracia y la corrupción en la formulación e implementación del marco normativo.
  1. Prestación de servicios: es junto con el recurso humano y financiamiento, el componente activo del sistema, es el resultado de las interacciones del mismo, es inestable dado que está a merced de las innumerables trasformaciones y reacciones de los demás componentes y de los propios. Características de la prestación de servicios que favorecen la capacidad de respuesta y la sensibilidad del sistema: Continuidad, reactividad, evolutiva, cobertura, accesibilidad, conectividad, coherencia, recursos físicos y materiales adecuados y suficientes para una prestación de servicios de calidad.
  2. Trabajadores de la salud: Son la base de conocimiento y ser de los sistemas, su unidad forma el conjunto y en sí, el sistema en sí mismo, por eso su relevancia. Se considera trabajador de la salud o fuerza laboral en salud a toda persona cuyas acciones busquen el logro o mantenimiento de la salud o personas que actúan en respaldo de las acciones de estas (administrativos). Características de los trabajadores de la salud que favorecen la capacidad de respuesta y la sensibilidad del sistema: Densidad de trabajadores, distribución, número de graduados por carreras y especialidades, acceso y cobertura de la formación continuada.
  3. Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales: Un sistema de salud que funcione correctamente garantiza un acceso equitativo a productos médicos esenciales, vacunas y tecnologías de calidad; garantizando: seguridad, eficacia y rentabilidad, y un uso científicamente sólido y rentable. Características del acceso a medicamentos y tecnologías esenciales que favorecen la capacidad de respuesta y la sensibilidad del sistema: Cobertura, precio promedio de venta, accesibilidad, política nacional de medicamentos, estudio de nuevas tecnologías y control de precios.

Como se mencionó, el objetivo fundamental de obtener un modelo matemático de un sistema de salud en el tiempo, es plantear estrategias para guiar el sistema a un estado favorable, utilizando la información que brinda la resiliencia, vulnerabilidad y capacidad de respuesta del sistema. Con un modelo establecido, los planificadores pueden hacer uso de la teoría de control (17) para manipular el comportamiento del sistema a partir de sus parámetros de entrada que den como resultado un estado deseado. Las características de estas manipulaciones se pueden fijar en el marco normativo que da estructura a los sistemas de salud.

Existen diferentes formas en que el control se realiza según la estrategia que se elija: Una de ellas es el control regulatorio, su objetivo es mantener el sistema dentro de ciertos estados con una banda de tolerancia de dichos estados. Normalmente se logra manteniendo los parámetros en cantidades específicas. Otra forma es el control hacia adelante, con ella se anticipa la presencia de perturbaciones y se ejecuta una acción correctiva ajustando los parámetros del sistema que compensan los efectos de la perturbación. Por ello, es también indispensable estudiar técnicas de control inteligente para los sistemas dinámicos, las cuales se basan en el manejo de algoritmos relacionados con la inteligencia artificial (18) como el caso de las redes neuronales, control difuso, entre otros, dando así paso a un amplio campo de investigación.

Conclusiones

La complejidad de la realidad nunca podrá ser totalmente representada en un modelo matemático, y esta no es en ningún caso su intensión, su bondad radica en la posibilidad de abstraer y comprende con excelente equilibrio las variables complejas e inciertas de un problema o fenómeno, en una estructura apta para analizar, haciendo visible los componentes esenciales modificables y controlables que pueden beneficiar el estudio de los sistemas de salud y sus características que lo hacen más o menos vulnerable y resiliencia.

En virtud de que las perturbaciones a los que constantemente se enfrenta los  sistemas de salud no son en su mayoría predecibles, la taré sensata de la investigación en sistemas y políticas en salud, es centrar sus esfuerzos en dilucidar aquellas características de los componentes del sistema que actúan como puntos estables y que incrementa la resiliencia del sistema, es así como los  stability domain como el liderazgo, la gobernanza y los sistemas de información en salud, son predecibles, modificables y medibles, y de ellos depende en gran medida las interacciones de los demás componentes del sistema.

La identificación, definición y contextualización de las variables, los parámetros y las constantes del modelo matemático que daría visualización a la realidad de los sistemas de salud,  es una tarea que debe estar liderada por equipos de trabajo interdisciplinarios, con  pensamiento creativo y con alta experiencia en el análisis del comportamiento de los sistemas de salud, de lo contrario, cualquier propuesta de modelo sería una aproximación muy somera a los componentes, características y comportamiento del sistema real que se desea modelar.

 

Referencias

  1. United Nations. The Millenniums Developments Goals Report . New York : UN, 2015.
  2. —. Sustainable Development Knowledge Platform. [En línea] Departament of economi and social affair, 2016. [Citado el: 10 de January de 2016.]
  3. Catastrophic shifts in ecosystems. Scheffer, M, y otros. 2001, Nature, Vol. 413.
  4. Linkages between vulnerability, resilience, and adaptive capacity. Gallopin, G.C. 2006, Global Environmental Change, Vol. 16, págs. 293–303.
  5. Resilience, adaptability and trasnformability in social-ecological systems. Walker, B, y otros. 2, 2004, Ecology and Society, Vol. 9.
  6. Gunderson, LH y Holling, C. S. Panarchy: Understanding Transformations in Systems of Humans and Nature. Washington DC. : Island Press, 2002.
  7. Teorías científicas y modelos matemáticos de los fenómenos naturales. Rios, Sixto. 1, 1959, Trabajos de Estadística, Vol. 10.
  8. World Health Organization. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Geneva : WHO, 2010.
  9. Alliance for Health Policy and Systems Research, World Health Organization. Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Geneva : WHO, 2009.
  10. Practical Challenges of Systems Thinking and Modeling in Public Health. Trochim, William, y otros. 3, 2006, American Journal of Public Health, Vol. 9.
  11. World Health Organization. Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis sobre salud. Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM). Geneva : WHO, 2005.
  12. The global financial crisis and health equity: Early experiences from Canada. Ruckert, Arne y Labonté, Ronald. 2, Global Health : s.n., 2014, Vol. 10.
  13. Global Health and the Global Economic Crisis. Benatar, Salomon, Gill, Stephen y Bakker, Isabella. 4, April de 2011, Am J Public Health, Vol. 101, págs. 646–653.
  14. Krugman, Paul . The Conscience of a Liberal. s.l. : W.W. Norton, 2009.
  15. El dasafío de predecir las crisis económicas. Sharma, S. 1999, Fianazas y desarrollo.
  16. System Thinking a New Lern for Old Problems. Bierema, Laura. 2003, J.Continuing Education in the Health Professions, Vol. 23, págs. 27-33.
  17. Levine, W.S. The Control Handbook. New York : CRC Press, 1996.
  18. White, D y Sofge, D, [ed.]. Handbook of inteligent control. Nuetral, fuzzy and adaptative approaches. New York : Van Nostrand Reinhold, 1992.